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SMILE AYA Projectにご参加いただくための最終的な同意確認のページです。

もう一度、研究について知りたい方はホームページをご覧ください。

下記をご一読いただき、同意いただける場合はお名前の入力と診察券の写真のアップロードをお願いします。

※IDカードの写真アップロードについて

今回の研究では、架空の登録や重複登録を防ぐことを目的に本人確認を行うため、診察券(がんの治療で通っている病院に限る)の写真をアップロードいただいております。

診察券のアップロードが難しい場合は、免許証、保険証、パスポートでも構いません。

上記いずれかのIDカードのお名前が分かる写真を撮っていただき、アップロードをお願いいたします。

確認が済みました写真は事務局にて速やかにサーバーから削除させていただきますのでご安心ください。

研究参加への同意書

 

公立大学法人名古屋市立大学理事長 様

 

私は、「AYA世代がん患者のアンメットニードに対するスマートフォンを用いた苦痛スクリーニングおよび問題解決療法の有効性:分散型多施設ランダム化比較試験」の研究内容について十分説明を受け理解しましたので、自らの自由意思に基づきこの研究に参加することに同意します。

(確認いただいた項目にチェックをお願いいたします。)

 

 
お名前

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※本人確認のため、必ず登録時のメールアドレスを御記載ください
個人IDを証明するファイル

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