研究参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要項目をご記入の上「保存して進む」ボタンをクリックしてください。参加お申込みののち事務局よりお電話をいたします。適格性の確認と個人確認資料のご提出をお願いしております。なお、以下のフォームの「研究参加前の確認事項」は全てを満たしている必要がございますのでご了承ください。 お名前 姓 名 お名前（ふりがな） 姓 名 ご年齢 歳 郵便番号 〒例：467-0001 住所検索 ご自宅住所 ※謝礼を発送する際に使用いたします。 メールアドレス ※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「smileaya-project.org」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmail アドレスをご使用の方は必ず「迷惑メール」をご確認ください。 メールアドレス（確認用） 電話番号 電話連絡 事務局から電話連絡をいたします。ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。※ご希望の添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。 平日 月・水・金 15:00～19:00 その他 対応時間内で、ご希望の時間があればお書きください。 治療のために通院されている病院名 -- 名古屋市立大学病院 国立がん研究センター中央病院 名古屋医療センター 聖路加国際病院 大阪国際がんセンター 帝京大学医学部附属病院 広島大学病院 山口大学医学部附属病院 がん研究会有明病院 兵庫県立がんセンター 担当医のお名前 ※わかる範囲でご入力ください。苗字のみやひらがなでの入力でも構いません。不明な場合は「不明」とご記入ください。 研究参加前の確認 【注意】この項目の中に「いいえ」がひとつでもあると研究に参加できません。 ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した はい いいえ 申し込み時の年齢が15−39歳である（18歳未満の場合は、保護責任者から研究参加への同意が得られる） はい いいえ がんと診断されている はい いいえ 外来通院中であり、今後3か月以内にがんを含めた疾患による検査、治療のため3日間以上の入院が予定されていない はい いいえ スマートフォン（iPhone/ iPad または Android）を日常的に使用している はい いいえ 担当医もしくは担当心理士から試験を紹介された はい いいえ 保存して進む